Lưu ý dành cho bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt

BẢO HIỂM SỨC KHỎE BẢO VIỆT

NHỮNG LƯU Ý

DÀNH CHO KHÁCH HÀNG

Siêu thị Bảo Hiểm ZALOHA gởi đến quý khách hàng sử dụng các sản phẩm BẢO HIỂM SỨC KHỎE của Bảo Việt  một số lưu ý.

Xem Thêm

CTBH không bảo hiểm cho các rủi ro và/hoặc các chi phí điều trị y tế phát sinh trong thời gian chờ tính từ ngày bắt đầu tham gia bảo hiểm với CTBH, hoặc bắt đầu tham gia quyền lợi bảo hiểm mới, hoặc ngày bắt đầu nâng cấp quyền lợi (áp dụng cho phần quyền lợi chênh lệch cao hơn) như sau:

Điều trị nội trú, ngoại trú, trợ cấp lương

– 30 ngày đầu tiên đối với ốm đau, bệnh tật thông thường

– 365 ngày đầu tiên đối với bệnh/thương tật có sẵn, bệnh đặc biệt, bệnh loại trừ trong 365 ngày đầu tiên như định nghĩa

Thai sản

– 90 ngày đầu tiên đối với điều trị biến chứng thai sản như định nghĩa

– 270 ngày đầu tiên đối với sinh con

Tử vong, tàn tật toàn bộ vĩnh viễn

– 30 ngày đầu tiên đối với ốm đau, bệnh tật thông thường

– 365 ngày đầu tiên đối với thai sản, bệnh/thương tật có sẵn, bệnh đặc biệt, bệnh loại trừ trong 365 ngày đầu tiên như định nghĩa

Định nghĩa:

* Bệnh/ thương tật có sẵn: Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm:

a. đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây

b. triệu chứng bệnh / thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà

Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực

sự khám, điều trị hay không.

* Bệnh đặc biệt: là những bệnh ung thư, u/bướu các loại; huyết áp, các bệnh về tim, đột quỵ, suy/giãn tĩnh mạch; loét dạ dày, loét ruột, viêm gan A/B/C, xơ gan, suy gan, sỏi mật; sỏi thận và niệu quản, sỏi đường tiết niệu dưới, hội chứng thận hư, suy thận; viêm khớp/đa khớp mãn tính, thoái hóa cột sống; suy tủy xương; đục thủy tinh thể bệnh lý; Parkinson, Alzheimer, hội chứng mất trí nhớ; đái tháo đường; tràn khí màng phổi; lupus ban đỏ.

* Bệnh loại trừ trong 365 ngày đầu tiên tham gia bảo hiểm: gồm những bệnh viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, viêm xoang, bệnh hen/suyễn; rối loạn tiền đình, polip các loại; viêm tai giữa cần phẫu thuật; thoát vị đĩa đệm, gút; trĩ; hội chứng ống cổ tay phải phẫu thuật; rối loại chuyển hóa các loại; phẫu thuật dây chằng.

CTBH không chịu trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm đối với những rủi ro, hạng mục, điều kiện, các hành động, nguyên nhân, bệnh, phương pháp điều trị như được liệt kê sau đây và các chi phí phát sinh liên quan hay hậu quả của chúng:

1. Các hình thức điều trị nội trú liên quan đến răng;

2. Đục thủy tinh thể do suy biến tự nhiên/lão hóa;

3. Khám/xét nghiệm không có kết luận chẩn đoán bệnh hoặc kết luận không có bệnh của bác sỹ; các chi phí y tế không liên quan đến bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm;

4. NĐBH vi phạm nội quy của cơ quan theo Luật lao động: áp dụng giới hạn bồi thường bằng 50% số tiền bồi thường thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm;

5. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp;

6. NĐBH từ 14 tuổi trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật bị khởi tố hình sự;

NĐBH có các hành vi sau đây khi tham gia giao thông:

– Đua xe, tổ chức đua xe trái phép;

– Điều khiển phương tiện sử dụng chất ma túy, các chất kích thích, chất gây nghiện hoặc tương tự;

– Điều khiển phương tiện uống rượu, bia có nồng độ cồn trong máu vượt quá quy định 50 miligam/100mililit máu hoặc 0,25 miligam/1 lít khí thở;

– Điều khiển ô tô, máy kéo, rơ moóc, đầu kéo kéo sơ mi rơ moóc không có giấy phép lái xe theo quy định của Luật Giao thông đường bộ hoặc giấy phép lái xe không hợp lệ;

– Vận chuyển trái phép hoặc không thực hiện đầy đủ các quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm; vận chuyển hàng cấm;

– Đi vào đường ngược chiều, đường cấm.

– Riêng trường hợp NĐBH điều khiển xe mô tô hai bánh, xe mô tô ba bánh, xe gắn máy và các loại xe tương tự không có Giấy phép lái xe theo quy định của Luật Giao thông đường bộ hoặc Giấy phép lái xe không hợp lệ: áp dụng giới hạn bồi thường bằng 50% số tiền bồi thường thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.

7. Các rủi ro phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp từ việc NĐBH nghiện rượu/bia, ma túy, các chất kích thích hoặc sử dụng, lạm dụng hay nghiện bất cứ chất có cồn/chất kích /chất gây nghiện nào.

8. Các hành động đánh nhau của NĐBH, trừ khi chứng minh được hành động đánh nhau đó chỉ với mục đích tự vệ;

9. Điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không có đơn thuốc và sự chỉ dẫn của bác sỹ;

10. Tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách), tham gia các cuộc diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của lực lượng vũ trang;

11. Những rủi ro mang tính chất thảm họa như động đất, núi lửa, song thần, nhiễm phóng xạ, dịch bệnh/tình trạng khẩn cấp y tế theo công bố của WHO hoặc cơ quan Nhà nước có thẩm quyền”

12. Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ người cầm đầu của tổ chức nào nhằm lật đổ, đe dọa chính quyền, kiểm soát bằng vũ lực;

13. Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các môn thể thao chuyên nghiệp, bất kỳ hoạt động đua nào;

14. Bệnh giang mai, bệnh lậu, bệnh lao phổi, bệnh sốt rét;

15. Điều trị các bệnh lây lan qua đường tình dục, ốm đau liên quan đến các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm các hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc bất cứ biến chứng hoặc biến đổi nào, điều trị bệnh liệt dương hoặc bệnh lây truyền qua đường tình dục hay bất cứ hội chứng liên quan đến AIDS hoặc các bệnh liên quan đến AIDS khác;

16. Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho các bệnh di truyền, dị tật, khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng về gien, những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;

17. Kiểm tra sức khỏe định kỳ (nội trú hay ngoại trú); Giám định y khoa hoặc tư vấn y tế không liên quan đến điều trị ốm đau hoặc thương tật, bao gồm cả kiểm tra phụ khoa/nam khoa; Xét nghiệm định kỳ, khám định kỳ cho trẻ mới sinh, tất cả các hình thức tiêm chủng, vắc-xin và thuốc phòng ngừa (trừ trường hợp tiêm vắc-xin sau khi bị tai nạn hay súc vật, côn trùng cắn)

18. Kiểm tra thị lực, thính giác thông thường, điều trị suy biến tự nhiên/không phải vì lý do bệnh lý của cho việc suy giảm thính thị lực, bao gồm nhưng không giới hạn cho các tật khúc xạ như cận thị, viễn thị và loạn thị và bất kỳ phẫu thuật để phục hồi hiệu chỉnh nào đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác;

19. Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của NĐBH mà không phải điều trị theo cách thông thường;

20. Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình thẩm mỹ

21. Các điều trị mang tính chất thẩm mỹ bao gồm nhưng không giới hạn ở việc điều trị tăng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc … bị loại trừ riêng đối với điều kiện ngoại trú. Trường hợp NĐBH bị những bệnh này phải điều trị nội trú thì vẫn được giải quyết theo điều kiện D- Chi phí y tế do ốm đau , bệnh tật, thai sản.

22. Chi phí để cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa hay thay thế thiết bị hỗ trợ điều trị hay bộ phận giả như định nghĩa số 2. Tuy nhiên riêng phần sử dụng địa đệm, nẹp, vis cố định vào cơ thể được áp dụng như sau:

– Đối với điều trị bệnh cơ xương khớp: loại trừ đối với cả điều kiện D và ngoại trú

– Đối với trường hợp tai nạn: áp dụng giới hạn 10% STBH của chi phí y tế do tai nạn

23. Các chất bổ sung hoặc thay thế phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên và có thể được mua mà không cần chỉ định, bao gồm nhưng không giới hạn với các loại vitamin, khoáng chất và các chất hữu cơ (trừ trường hợp các loại vitamin có chỉ định của bác sỹ và chi phí cho cac loại thuốc này không lớn hơn chi phí thuốc điều trị)

24. Thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, phá thai/hậu quả của phá thai do nguyên nhân tâm lý hay xã hội; điều trị vô sinh nam/nữ; thụ tinh nhân tạo, biến chứng thai sản trên NĐBH đã và đang làm thụ tinh nhân tạo (bằng tất cả các hình thức); xét nghiệm hoặc điều trị khả năng sinh sản hoặc hiếm muộn; rối loạn chức năng sinh dục hay điều trị sinh lý; điều trị bất lực/liệt dương; điều trị các vấn đề về giới tính; và bất kỳ hậu quả hay biến chứng nào từ những điều trị trên;

25. Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân);

26. Điều trị bệnh tâm thần/ thần kinh hoặc rối loạn tâm thần…Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, suy nhược và hội chứng căng thẳng do công việc (stress) hoặc các bệnh có liên quan từ hội chứng đó;

27. Điều trị tại phòng mạch bác sĩ tư, phòng nha tư nhân không có giấy phép hành nghề và không cung cấp được chứng từ/hóa đơn tài chính theo quy định của luật pháp trừ trường hợp có quy định khác được ghi rõ trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung.

28. Bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong 12 tháng tham gia năm đầu tiên.

* NĐBH/Người thừa kế/Người thụ hưởng/Người được ủy quyền hợp pháp; bố/mẹ của trẻ em dưới 18 tuổi phải thông báo cho CTBH trong vòng 180 ngày và gửi cho CTBH hồ sơ yêu cầu không quá một (01) năm kể từ ngày NĐBH điều trị ổn định/hoặc xuất viện/hoặc tử vong.

* Giấy yêu cầu bồi thường theo mẫu của CTBH, có chữ ký và con dấu của đại diện BMBH.

1. Các chứng từ thanh toán: hóa đơn tài chính/biên lai/phiếu thu theo quy định của Bộ Tài chính và bảng kê chi tiết kèm theo. Các giấy tờ trên phải là bản gốc và sẽ thuộc sở hữu của CTBH. Hóa đơn mua thuốc/điểu trị phải được xuất trong vòng 30 ngày kể từ ngày kê đơn thuốc/điều trị và thể hiện số lượng thuốc và loại thuốc đúng theo kê đơn của bác sỹ điều trị. CTBH không chấp nhận các phiếu thu/biên lai/hóa đơn bán lẻ cộng gộp, chỉ chấp nhận tối đa 01 phiếu thu/biên lai/hóa đơn bán lẻ cho mỗi hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng hóa đơn điện tử: NĐBH phải cung cấp hóa đơn chuyển đổi có chữ ký người chuyển đổi và dấu cơ sở cấp hóa đơn. Nếu cơ sở y tế không có hóa đơn chuyển đổi, khách hàng phải nộp toàn bộ hồ sơ gốc và và hồ sơ này sẽ thuộc sở hữu của CTBH.

Các chứng từ y tế:

– Toa thuốc (được kê trên đơn thuốc/sổ khám bệnh/phiếu khám và theo quy định của Bộ Y tế);

– Sổ khám bệnh/sổ y bạ/phiếu khám có chẩn đoán bệnh của bác sỹ và chỉ định điều trị;

– Giấy ra viện;

– Phiếu điều trị, chỉ định xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh, kết quả xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh, kết quả sinh thiết… (các tài liệu này là bắt buộc với hồ sơ ngoại trú, với hồ sơ nội trú chỉ cung cấp khi CTBH yêu cầu);

– Giấy chứng nhận phẫu thuật/Phiếu mổ (trong trường hợp phải phẫu thuật/mổ)

– Và các chứng từ y tế khác có liên quan theo yêu cầu của CTBH.

Tất cả các chứng từ y tế trên yêu cầu phải là bản gốc, có chữ ký, đóng dấu của cơ sở y tế (trừ đơn thuốc tại bệnh viện công có in mã vạch). Trường hợp không cung cấp được bản gốc có thể cung cấp bản sao của các chứng từ y tế trên có công chứng hoặc bản sao có xác nhận của CTBH. Trong mọi trường hợp, CTBH có quyền yêu cầu NĐBH cung cấp bản gốc để kiểm tra.

2. Trường hợp tai nạn:

– Tai nạn sinh hoạt: NĐBH phải có Bản tường trình về tai nạn

– Tai nạn lao động: NĐBH phải có Bản tường trình về tai nạn có xác nhận của đơn vị có liên quan.

– Tai nạn giao thông: nếu còn đủ điều kiện về sức khỏe và năng lực hành vi, NĐBH phải có Bản tường trình về tai nạn; hồ sơ giải quyết tai nạn của cơ quan công an (trong trường hợp có cơ quan công an tham gia hoặc trường hợp tử vong); Giấy phép lái xe, Giấy đăng ký xe trong trường hợp bị tai nạn khi đang điều khiển phương tiện giao thông (bản chính, hoặc bản sao có công chứng, hoặc bản sao có xác nhận của CTBH).

3. Trường hợp thương tật vĩnh viễn: Giấy chứng thương

4. Trường hợp tử vong: hồ sơ bệnh án trước khi tử vong (nếu có), giấy chứng tử, di chúc/giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp trong trường hợp NĐBH không chỉ định Người thụ hưởng, hoặc Người thụ hưởng đã tử vong/mất tích.

Các chứng từ trên phải là bản gốc hoặc bản sao có công chứng.

QUY TRÌNH BẢO LÃNH
* NĐBH sẽ chi trả cho bệnh viện số tiền ngoài phạm vi bảo hiểm (nếu có) theo thông báo của bệnh viện

1. Đối với các khách hàng mới, TVV phải kiểm tra đầy đủ và đúng thông tin khách hàng

  • Họ và tên, ngày tháng năm sinh 

  • Số cmnd, ngày cấp

  • Số điện thoại, địa chỉ

2. TVV hỏi chính xác thông tin sức khỏe: 

  • Trong 3 năm qua , khách hàng có nằm viện, điều trị, phẫu thuật không?

  • Trong 3 năm qua, khách hàng có mắc các bệnh như viêm hệ thần kinh trung ương, Parkinson, thoái hóa khác các hệ thần kinh, mất trí nhớ, u ác,… 

  • Trong gia đình có đực thanh viên nào từng được Bảo Việt giải quyết bồi thường hoặc từ chối bồi thường không?

3. Lưu ý khi tính phí:

  • Kiểm tra tên chương trình, phí bảo hiểm khách tham gia chính xác 

  • Điều khoản bổ sung (Ngoại trú, tai nạn, sinh mạng, thai sản, nha khoa): tích vào điều khoản khách lựa chọn và tính phí từng điều khoản chính xác 

  • Tổng phí khách tham gia

4. Báo cấp: 

Vào phần mềm báo cấp trên điện thoại 

  • Báo cấp đúng sản phẩm, mã ấn chỉ, liên thu phí 

  • Tên khách hàng, số điện thoại, phí bảo hiểm

*** Lưu ý: ngày tên giấy yêu cầu và trên hệ thống phải trùng nhau

1. Đối với các khách hàng năm trước không phát sinh bồi thường/phát sinh bệnh thuộc 01 trong 22 bệnh lý nghiêm trọng (tại mục 3 phụ lục này): Sẽ tái tục theo biểu phí tiêu chuẩn ở độ tuổi mới.

2. Đối với các khách hàng năm trước đã phát sinh bồi thường/phát sinh bệnh thuộc 01 trong 22 bệnh lý nghiêm trọng (tại phần 3 phụ lục này): Sẽ tái tục theo cơ chế như dưới đây:

2.1. Quyền lợi bảo hiểm khi tái tục:

+ Không nâng hạn mức trách nhiệm hay chương trình bảo hiểm cao hơn năm trước. 

+ Áp dụng giới hạn cả đời của mỗi bệnh lý nghiêm trọng đối với Quyền lợi Nội trú bằng 100% STBH Nội trú của chương trình tham gia. 

+ Áp dụng giới hạn cả đời của tất cả các bệnh lý nghiêm trọng đối với Quyền lợi Nội trú bằng 200% STBH Nội trú của chương trình tham gia. 

+ Giới hạn cả đời là STBH nội trú tối đa chi trả cho 01 NĐBH đối với mỗi bệnh và/hoặc tất cả các bệnh lý nghiêm trọng, trong suốt cuộc đời kể từ khi phát sinh hiệu lực bảo hiểm tới khi NĐBH tử vong hoặc HĐBH chấm dứt hiệu lực, được ghi trong GCNBH/ HĐBH (Kể cả trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm liên tục hay gián đoạn). 

+ Giới hạn cả đời còn lại của mỗi bệnh và/hoặc tất cả các bệnh lý nghiêm trọng được tính bằng Giới hạn cả đời trừ đi tổng số tiền bồi thường nội trú đã nhận đối với mỗi bệnh và/hoặc tất cả các bệnh lý nghiêm trọng đó. 

+ Các giới hạn phụ khác: Bồi thường theo quy định của từng chương trình bảo hiểm.

+ Quyền lợi bảo hiểm Nội trú: Áp dụng đồng chi trả 50/50 đối với các bệnh lý nghiêm trọng đã phát sinh bệnh/phát sinh bồi thường trước đó. Đồng chi trả được tính trên Chi phí thực tế phát sinh hoặc trên STBH nội trú còn lại hoặc trên Giới hạn cả đời còn lại (tùy theo mức nào thấp hơn được áp dụng).

+ Quyền lợi bảo hiểm Sinh mạng (nếu tham gia): Người được bảo hiểm sẽ được chi trả 100% STBH Sinh mạng nếu chưa phát sinh bất kỳ hồ sơ bồi thường nào trước đó HOẶC trả 30% STBH Sinh mạng nếu tử vong do 1 trong các bệnh lý nghiêm trọng đã phát sinh bệnh/phát sinh bất kỳ hồ sơ bồi thường nào trước đó.

2.2 Phí bảo hiểm khi tái tục: Bằng 300% so với biểu phí tiêu chuẩn hàng năm.

Lưu ý: Điều chỉnh kể từ năm kế tiếp năm phát sinh bệnh/phát sinh bồi thường bệnh lý nghiêm trọng và duy trì cơ chế điều chỉnh đó trong tất cả các năm hợp đồng tiếp theo (cho dù khách hàng có phát sinh bồi thường liên tục qua các năm hay không).

3. Danh mục bệnh lý nghiêm trọng

  1. Ghép tủy xương

  2. Thiếu máu bất sản/ Bệnh rối loạn đông máu

  3. Nhồi máu cơ tim

  4. Tai biến mạch máu não (Đột quỵ)

  5. Suy tim mất bù (Bệnh tim giai đoạn cuối)

  6. Phẫu thuật Động mạch chủ/ Van tim

  7. Bệnh Parkinson/ Alzheimer

  8. Phẫu thuật sọ não do bệnh của não bộ

  9. Hôn mê

  10. Hội chứng Apallic

  11. Viêm não/ Viêm màng não

  12. Bệnh sốt bại liệt

  13. Chấn thương sọ não nặng (*)

  14. Bệnh sốt bại liệt

  15. Chấn thương sọ não nặng (*)

  16. Mất (cụt) các chi/ Liệt các chi/ Thương tật vĩnh viễn đa chức năng

  17. Mù hai mắt/ Câm/ Điếc hai tai

  18. Bỏng nặng (**)

  19. Suy gan (Bệnh gan giai đoạn cuối)

  20. Viêm gan siêu vi tối cấp

  21. Suy hô hấp (Bệnh phổi giai đoạn cuối)

  22. Suy đa tạng

Ghi chú:

(*) Chấn thương sọ não nặng được hiểu là chấn thương vùng đầu do tai nạn và bị hôn mê với thang điểm Glasgow dưới 8 (GCS<8), gây ra biến chứng và di chứng thần kinh không hồi phục (liệt chi, tiểu tiện/đại tiện không kiểm soát, hôn mê sâu) và mất vĩnh viễn khả năng tự thực hiện mà không cần hỗ trợ tối thiểu 03 trong số 06 hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Tình trạng này phải kéo dài ít nhất 180 ngày liên tục kể từ ngày được chẩn đoán.

Tình trạng chấn thương trên phải được Bệnh viện/Cơ quan y tế có thẩm quyền xác nhận bằng văn bản và được Bảo Việt chấp thuận.

(**) Bỏng nặng là trường hợp Người được bảo hiểm bị bỏng từ độ ba (III) trở lên do tai nạn. Mức độ bỏng phải được Bệnh viện/Cơ quan y tế có thẩm quyền xác nhận bằng văn bản và được Bảo Việt chấp thuận.

BẠN MUỐN TÌM HIỂU THÊM VỀ SẢN PHẨM
 

ĐĂNG KÝ NGAY ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN  

 

Bạn vui lòng để lại thông tin, chuyên viên tư vấn của Siêu thị Bảo Hiểm ZALOHA sẽ liên hệ ngay với bạn,

 

Error: Contact form not found.